Advogados criticam a decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que decidiu, no início do mês, que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. As exceções envolvem tratamentos para pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, como o autismo e outros procedimentos definidos pela própria agência.

Com isso, os convênios médicos não serão mais obrigados a cobrir procedimentos fora do rol, o que prejudica os pacientes. Já o STJ informa que o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos fora do rol.
Por seis votos a favor e três contra, o recente julgamento da 2ª Seção do STJ decidiu pela taxatividade do rol da ANS. A decisão causou polêmica.

Criado para servir como base dos serviços que devem ser prestados pelos convênios médicos, o rol da ANS está previsto na Lei 9.656/98 -- considerada um avanço quando publicada, há 24 anos. Até então, pelo entendimento anterior do STJ, inúmeras decisões mostravam a tendência da jurisprudência majoritária, que entendia que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e que as operadoras devem disponibilizar o tratamento necessário para a cura ou controle das doenças.

Para o advogado e presidente da OAB Sorocaba, Márcio Leme, a decisão ainda abre espaço para pedidos de tratamento na Justiça. Ele criticou a estrutura que determina os procedimentos que são atendidos pelos convênios médicos.

Leme aponta que com a nova decisão, se o paciente precisar de uma cobertura ampliada, para além do rol da ANS, ele terá que mostrar que o tratamento desejado não tem substituto, além de comprovar a eficácia do tratamento solicitado, inclusive com recomendação de órgãos técnicos de renome para conseguir a cobertura pelo plano de saúde. “Sem dúvida, é uma decisão que nos entristeceu porque o rol da ANS é muito restrito, e com o avanço da tecnologia, sobretudo na medicina, o maior prejudicado será o consumidor, já que a atualização do rol é muito lenta”, destaca.

Leme cita ainda que a decisão do STJ garante uma maior lucratividade para as empresas de planos de saúde e traz um prejuízo “muito grande” para os consumidores e para a sociedade em geral. “O STJ decidiu mal e violou o princípio do Código de Defesa do Consumidor, que estabelece, em situações de dúvida, por exemplo, deve ser considerada a vulnerabilidade do consumidor, que é a parte mais fraca, e o ônus maior para aquele que detém o maior poder econômico, no caso as empresas de planos de saúde”, afirma.

A advogada especialista em direito médico e saúde, Georgia Racca, afirma que com a decisão do STJ, a principal mudança para os usuários de planos de saúde é que as operadoras irão negar ainda mais os pedidos de tratamento ou medicamento, oferecendo para eles a contratação de um adicional para o tratamento não inserido no rol. “As operadoras passarão a lucrar muito mais com os adicionais. Diante da negativa e sem a contratação de um adicional, acredito que a tendência é um grande aumento na judicialização para que os Tribunais analisem o fator exceção de cada usuário do plano, bem como haverá ainda mais demandas para o SUS, sobrecarregando o sistema”, aponta a advogada.
Racca orienta que os usuários dos planos de saúde, contudo, devem aguardar porque a decisão do STJ, segundo a advogada, não é vinculante. “Isto significa que os Tribunais Estaduais não são obrigados a seguir o entendimento do STJ, tendo algumas Câmaras o entendimento pelo rol taxativo e outras pelo exemplificativo, onde poderão manter este entendimento”, ressalta.

Canal para reclamações

A Associação Paulista de Medicina (APM) disponibilizou dois canais para o recebimento de reclamações de pacientes ou usuários sobre planos de saúde: o telefone 0800 017 3313 e o e-mail [email protected].

A ideia é apoiar eventuais prejudicados em consequência da decisão de tornar o rol de procedimentos definidos pela ANS como taxativo. (Ana Claudia Martins)